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　　一针超百万元的CAR-T疗法，是癌症患者的希望，却也是绝大多数人难以企及的“天价”。当医保坚守“保基本”的阵地，谁能为高价创新药架起支付的桥梁？7月1日，国家医保局、国家卫生健康委印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》(以下简称《若干举措》)，首次明确设立“商业健康保险创新药品目录”，剑指医保覆盖之外的创新药支付难题。

　　政策破冰，释放强烈信号：商保被正式推向创新药支付的前台。然而，医药界欢呼之际，保险业却陷入冷静思考。受访专家和机构人士坦言：欲借政策东风驶入这片蓝海，险企需先穿越一片布满“已知”荆棘的丛林，包括亟待跨过科学评估的“高门槛”、支付标准谈判以及直面隐蔽的道德风险等。

　　政策升维进行时

　　鉴于创新药物研发具有投入大、耗时长、不确定性高等特性，其市场定价往往居于高位。在此背景下，完全依托基本医疗保险单一支付渠道已难以充分满足患者用药保障需求。

　　国家医保局此前曾多次就丙类目录“吹风”，公开透露2025年年内形成医保丙类目录。从最终落地来看，揭开面纱的是商保创新药目录。如果仅从名称来看，显然商保创新药目录的定位更明显，圈定了“商保”和“创新药”两大核心场景。

　　商保创新药目录的设立，直面的正是天价药支付困局，以制度创新打通商保的数据、定价、风控全链条。

　　根据《若干举措》，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。业内专家直言，此举不仅为高价药开辟了医保外的支付通道，更将商保推向了支持创新药发展的关键位置。

　　《若干举措》落地后，配套动作紧随其后。国家医保局发布了《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案(征求意见稿)》和《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南(征求意见稿)》，就商保创新药目录相关细则公开征求意见。

　　这标志着“商保创新药目录”正式将商业健康保险创新药品目录纳入调整方案，也是商保创新药市场准入的关键一步。在中关村长策研究院健康养老研究中心主任龙格看来，政策首次设立商保创新药目录，为高价药提供了医保外的支付路径，明确了“医保保基本、商保补高值”的分工。

　　“增设商保创新药目录是构建多层次医疗保障体系的关键性制度建设，将为商业健康保险的发展提供新机遇。”首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中对北京商报记者表示，比如依托目录的标准化药品清单和结算价机制，保险公司可设计支持创新药支付的专门险种，也可以与药企合作尝试开发销售疗效保险，与药企风险共担，推动创新药的发展。

　　宸汐健康医药事业部总经理余晶逸同样持积极看法：“政策瓶颈的打通，特别是增设商业健康保险创新药品目录，既是完善多层次医疗保障体系的关键一环，也是国家推动创新药品多元化支付的重要举措，这对整个医药行业无疑是一个积极的利好信号。对于商业健康险而言，这项政策提供了更明确的产品开发指导方向，为保险公司设计更具吸引力、更能满足市场需求的健康险产品奠定了政策基础，创造了新的发展空间。”

　　惠民保势单力孤

　　2021年前后，中国首款CAR-T细胞治疗产品阿基仑赛注射液获批上市，让中国正式迈入CAR-T疗法新时代。然而一针超百万元的治疗费用，使绝大多数患者只能望药兴叹。这成为创新药支付困境的缩影。

　　“当前我国基本医保总体筹资水平仍相对有限，尤其是城乡居民医保人均筹资仅为1070元，其中约三分之二依赖财政补贴。因此，必须始终坚持‘保基本’的功能定位。”正如国家医保局医药管理司司长黄心宇分析，医保的定位是“保基本”，在医保控费、药企盼销量的背景下，商保的参与便十分重要。

　　经过多年探索，商保在创新药支付中虽已占有一席之地，但规模仍显孱弱。行业数据显示，2024年，创新药械销售市场规模达1620亿元，其中，商业健康险支出约124亿元，占比7.7%，这样的体量，尚不足以对市场产生实质影响。

　　北京商报记者了解到，在这百亿商保支付盘中，惠民保贡献了相当比例。可以说，惠民保在创新药支付领域的步子迈得并不小。其作为普惠型商保的主力，已经多次探索过创新疗法的支付，多地惠民保尝试将部分医保目录外的高价创新药纳入保障范围。